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长安说法

保险纠纷案例分析第26篇

通过保险代理公司买重疾险，保险代理人知道重复投保未提异议，视为保险公司没有异议，发生保险事故，应当理赔
案情概要

一、2020年12月15日，原告向被告保险公司投保终身重大疾病保险，被保险人为原告，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保费为15450元，重疾保险金责任50万元，中症保险金责任30万元，轻症保险金责任20万元。

二、保单注明销售机构为保险代理公司，也注明了理财顾问的姓名。投保时被告保险公司通过网页对原告进行询问，其中就“是否已经或正在投保其他保险公司的人身保险”，原告回答为“否”。保险条款约定，被保险人首次发病并经认可的医院专科医生确诊为合同约定的重大疾病，按确诊时间给付重大疾病保险金。

三、2021年9月4日，原告被确诊为双侧甲状腺恶性肿瘤、双侧颈部淋巴结继发恶性肿瘤，后提出理赔申请。被告保险公司委托保险公估公司进行调查。保险公估公司出具报告称未发现原告在投保前存在既往病史，同业排查发现原告在15家保险公司存在投保记录，其中大部分为重疾保险，2020年10月至12月15日期间，原告投保了多份保险，此后至2021年1月，原告又投保了多份保险。

四、同年11月17日，被告保险公司作出理赔决定：投保时未如实告知曾在多家保险公司投保人身保险，解除保险合同，不退费，拒付保险金。原告提起本案诉讼，要求判令被告保险公司给付重大疾病保险金50万元。

五、被告保险公司对原告被诊断的（双侧）甲状腺恶性肿瘤、（双侧）颈部淋巴结继发恶性肿瘤构成保险事故无争议。

购买涉案保险的当日，原告还通过案涉保险代理公司工作人员投保了其他保险公司的重大疾病保险，并主张同日向该工作人员投保两份保险，其应当知道其存在重复投保情况。

被告保险公司认可与该保险代理公司系代理关系，后又否认该主张，但未提交相应证据。被告保险公司主张涉案保险是当天投保的第一份保险，原告未告知其此前投保情况。被告保险公司主张未留存原告投保过程的记录，现案涉保险产品也已下架。被告保险公司称如原告就询问的在先投保问题选择“是”，将转入人工核保并将视其健康状况、投保总额等情况决定是否增加保费或降低保额等。

六、一审法院判决支持原告的诉讼请求，被告保险公司不服，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。经验总结及案例评析

本案原告在投保时已经购买了多份重疾险，本次投保属于多次投保的情况。针对此等情况，保险公司在询问事项中已经作出了询问，但原告回答为“否”，即没有如实告知其已经多次购买保险的情况。

以上为基本事实，但本案的争议点不是保险公司是否适当询问和投保人是否如实告知，而是，保险公司在投保人投保时是否知道未如实告知及是否提出异议的问题。

从本案查明的事实看，原告是同一天通过保险代理人购买了两份重疾保险。如果本案诉争的保险合同是第一份保险，那么，该代理人应当知道投保人是多次投保；如果本案诉争的保险合同是第二份保险，那么，该代理人更应该知道当日的第一份保险合同存在的事实。简言之，单就原告同日购买两份重疾险而言，保险代理人应当知道本案投保人存在多次投保的重大情况。但保险代理人对此并没有提出异议，该没有提出异议的行为也是一种沉默的意思表示，该行为应该认定为属于保险公司的行为，即本案保险公司对投保人的异常行为进行了沉默。根据保险法及相关司法解释规定，如果保险公司明知投保未如实告知而没有提出异议的，后续出险的，不能据此解除保险合同。因此，面对本案的保险事故，保险公司不能以投保人违反如实告知义务为理由拒赔。所以，本案一、二审程序，原告均胜诉，赢得官司。

本案发生在投保人与保险公司之间，但本案的结束没不意味着本案保险事故引发的法律纠纷的结束。在涉案保险公司与保险代理人之间，应该对代理人的过错代理给保险公司造成的损失进行处理，保险公司可以起诉该保险代理公司承担赔偿责任。

在具体的保险代理业务员层面，可能面临内部追责的问题，重者可能导致更为严重的法律责任。
法院详细的裁判意见

一审法院认为如实告知义务以询问为前提，应遵循诚实信用原则。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案的争议焦点为原告是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。

首先，关于原告是否如实告知及其主观状态。投保时，被告保险公司询问原告“是否已经或正在投保其他保险公司的人身保险”，尽管原告在此前已在其他保险公司投保人身保险，但对该问题仍然作出与事实明显不符的回答。对此原告解释为保险代理公司的工作人员的建议，但并未提供证据证明。原告亦不能证明就在先投保的情况已经告知该工作人员。

结合在案证据及双方陈述，即使原告主观上无隐瞒之意，原告亦未明确告知被告保险公司或保险代理公司工作人员其在先投保情况，并使该情况在投保时处于模棱两可之状态，未达到一个诚实投保人的标准，原告存在重大过失。但需要指出的是，本案的保险代理公司系被告保险公司的代理人，其系专业机构，其工作人员在其职责范围内，即使其不知道原告此前投保情况，在同一天原告通过其购买两份不同保险公司的人身保险后，也应当知道原告存在不符合询问内容的情况，但对此其并未提出异议。被告保险公司也正常收取原告保费，保险合同现已生效。故被告保险公司不再具有依据保险法第十六条第二款的规定解除合同的权利。

其次，原告未如实告知的内容是否足以导致被告保险公司拒绝承保或提高保险费率。法律并未禁止投保人重复投保人身保险。被告保险公司应当证明如原告在网页询问时选择“是”，被告保险公司大概率将拒保或者提高保费。但案涉保险现已下架，被告保险公司亦未留存投保过程记录。结合在案证据及双方陈述，被告保险公司将多个因素纳入考虑，在先投保并非其唯一考量因素，其不能证明原告未如实告知的内容对其承保决定具有足够大的影响力，且本案保险事故与原告未如实告知的内容并无直接因果关系。综上，判决被告保险公司给付重大疾病保险金50万元。

本院二审期间，双方均未提交新证据，本案二审阶段在事实方面没有新情况。

本院认为，二审期间双方争议焦点有：第一，涉案保险公司与保险代理公司之间系保险代理关系还是保险经纪关系；第二，本案投保人是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

本院认为《保险经纪人监管规定》第十一条规定，保险经纪人的名称中应当包含“保险经纪”字样；《保险代理人监管规定》第十一条规定，保险代理人的名称中应当包含“保险代理”字样。根据上述规定，涉案保险代理公司的名称明确定义为“保险代理”，且在一审审理中，案涉保险公司已认该保险代理公司为其代理机构，在无相反证据推翻的情况下，本院认定双方系保险代理关系。《保险法》第一百二十七条规定，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。案涉保险代理公司在案涉保险公司授权的范围内代为办理保险业务，其法律后果应由保险公司承担责任。保险公司通过保险代理公司的代理行为，接受投保，收取其保费，双方的保险合同已经生效。

关于争议焦点二，一审法院已经详细进行论述，本院予以赞同，不再赘述。故根据《保险法》第十六条第六款：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，以及《保险法司法解释（二）》第七条：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”的规定，一审判决处理无误。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。判决驳回上诉，维持原判。一审案件受理费8800元、二审案件受理费8800元，由保险公司负担。本判决为终审判决。
案件来源

北京市石景山区人民法院（2022）京0107民初13135号人身保险合同纠纷，（2023）京74民终713号人身保险合同纠纷，裁判日期2023年7月10日。

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