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律眼视角

保险公司在条款解释、理赔程序等方面存在明显瑕疵。通过精准锁定保险责任范围、否定免责条款效力、证明赔偿金额合理性，可为客户争取最大权益。未来投保时，建议客户重点关注保单生效条件、免责条款提示方式等细节。 

基本案情

2024年4月26日，原告F合作社向保险公司投保雇主责任险，保单约定每人死亡赔偿限额60万元，保险期间为2024年4月29日至2024年12月28日。2024年5月19日，F合作社雇员G某在清洗工作服时意外落水溺亡。F合作社与G某家属协商赔偿X万元后向保险公司索赔遭拒，遂提起诉讼。经法院调解，保险公司同意支付Y万元。

本案重点

1

 保险责任范围的明确性。核心争议为清洗工作服是否属于“工作原因”或“预备性/收尾性工作”。《保险法》第30条：格式条款争议应作不利于保险人的解释。《民法典》第466条：合同条款应结合交易习惯解释。主张清洗工作服是维持劳动条件的必要行为，应纳入保险责任。

2

保险公司理赔要求不合理。焦点为保险公司要求F合作社提供“出警记录及调查结果”超出合同约定，且F合作社仅为被保险人，其无法获取此资料。根据《保险法》第22条：保险公司不得要求非必要的证明材料。保险公司拖延理赔无合法依据。

3

赔偿金额的合理性认定。原告F合作社与顾某家属达成的X万元赔偿协议符合《人身损害赔偿司法解释》标准。援引保险条款第28条（协商赔偿金额有效），可主张全额赔付。

法院文书如下

律师建议

1. 投保阶段：审慎审查保单条款。要求保险公司对免责条款（如年龄限制、除外责任）逐项说明并留存书面记录。核对保险期间、缴费时间与生效时间的关联性，避免空档期风险。  

2. 事故发生后：及时固定证据。立即拍摄事故现场照片、视频，记录目击证人联系方式。在48小时内书面通知保险公司并留存送达凭证（如EMS回执）。  

3. 协商赔偿时：规范协议内容。在赔偿协议中明确列明赔偿项目（死亡赔偿金、丧葬费等）及法律依据。要求家属签署《赔偿终结确认书》，避免后续索赔争议。

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