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保险诉讼参考

中国某某财产保险股份有限公司福建分公司与杜某毛、邢某华、邢某振机动车交通事故责任纠纷一案
——保险公司未能提供受害人接受治疗费用超出医保范围的证据及相应医保内的替代治疗方案，应当承担非医保用药费用

案件索引
一审：浙江省宁波市鄞州区人民法院（2022）浙0212民初6863号二审：浙江省宁波市中级人民法院（2023）浙02民终4172号

裁判要旨

保险公司主张受害人医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司的理赔范围，并提交了《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等作为证据，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险公司未能提供受害人接受治疗费用超出基本医疗保险范围的证据及相应基本医疗保险范围内的替代治疗方案，故一审判决对保险公司此主张不予采信，并无不当。

裁判全文
浙江省宁波市中级人民法院民事判决书（2023）浙02民终4172号上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司福建分公司被上诉人（原审原告）：杜某毛被上诉人（原审被告）：邢某华被上诉人（原审被告）：邢某振上诉人中国某某财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称某某保险福建分公司）因与被上诉人杜某毛、邢某华、邢某振机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省宁波市鄞州区人民法院（2022）浙0212民初6863号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。经过阅卷，事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。某某保险福建分公司上诉请求：撤销一审判决，依法重新改判扣除非医保与不合理用药部分费用暂合计161115.85元（具体金额以鉴定报告为准），该部分费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人在一审时提交的《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等证据以证明医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司理赔范围，但未被一审法院支持。同时，被上诉人杜某毛年龄较大，其自身患有“高血压”疾病的情况，其在医院治疗期间服用的相关高血压药物产生1644.37元费用为不合理用药费用，并不属于可由保险公司赔偿的“直接损失”部分，且与交通事故受伤后的治疗不存在关联性。杜某毛向一审法院起诉请求：1．被告某某保险福建分公司在交强险和商业三者险范围内赔偿原告因事故受伤造成的各项损失如下：医疗费583563.99元、住院伙食补助费9000元、营养费2700元、护理费75120元、辅助器具费421元、住院用品费2749.86元、交通费4500元，以上合计678054.85元；2．被告邢某华、邢某振在保险公司赔付不足部分承担赔偿责任。一审法院审理认定事实：2022年12月15日11时45分，被告邢某华驾驶被告邢某振所有的×××号小型轿车沿宁南南路西侧机动车道自北向南行驶至民惠西路交叉口处，未及时发现人行横道上行走的杜某毛，与其发生碰撞，造成行人杜某毛受伤及车辆损坏的交通事故。交警部门认定被告邢某华负事故全部责任。原告于受伤当日入宁波市医疗中心李惠利医院住院治疗21日（2022年12月15日至2023年1月5日），其中重症加强护理病房住院11日（2022年12月15日至2022年12月26日），入院诊断为：1．双侧额-枕叶脑挫伤；2．脑疝；3．呼吸衰竭；4．蛛网膜下腔出血；5．骨盆骨折；6．左侧肱骨骨折；7．左侧尺骨骨折；8．左侧掌骨骨折；9．右踝骨折；10．上消化道穿孔待排；11．右侧少量气胸；12．失血性贫血；13．高血压。出院诊断为：1．双侧额-枕叶脑挫伤；2．脑疝；3．呼吸衰竭；4．蛛网膜下腔出血；5．骨盆骨折；6．左侧肱骨骨折；7．左侧尺骨骨折；8．左侧掌骨骨折；9．右踝骨折；10．上消化道穿孔待排；11．右侧少量气胸；12．失血性贫血；13．高血压；14．肺炎；15．胸腔积液。出院后原告立即转入宁波明州医院住院治疗69日（2023年1月5日至2023年3月15日），入院诊断为：1．双侧额枕叶脑挫伤；2．创伤性脑疝；3．呼吸衰竭；4．创伤性蛛网膜下腔出血；5．骨盆骨折；6．左侧肱骨骨折；7．左侧尺骨骨折；8．左侧掌骨骨折；9．右踝骨骨折；10．上消化道穿孔待排；11．右侧少量气胸；12．贫血；13．高血压；14．肺部感染；15．胸腔积液。出院诊断为：1．双侧额枕叶脑挫伤；2．创伤性脑疝；3．呼吸衰竭；4．创伤性蛛网膜下腔出血；5．骨盆骨折；6．左侧肱骨骨折；7．左侧尺骨骨折；8．左侧掌骨骨折；9．右踝骨骨折；10．上消化道穿孔待排；11．右侧少量气胸；12．贫血；13．高血压；14．肺部感染；15．胸腔积液；16．新型冠状病毒感染；17．脑积水；18．肝功能不全。出院后原告立即转入鄞州人民医院住院治疗100日（2023年3月15日至2023年6月23日），入院诊断为：1．脑积水；2．贫血；3．高血压病；4．肝功能不全；5．肺炎；6．脑外伤恢复期；7．气管切开术后拔管困难；8．骨盆骨折；9．左侧肱骨骨折；10．左侧尺骨骨折；11．左侧掌骨骨折；12．右踝骨骨折。出院诊断为：1．脑积水；2．贫血；3．高血压病；4．肝功能不全；5．肺炎；6．脑外伤恢复期；7．气管切开术后拔管困难；8．骨盆骨折；9．左侧肱骨骨折；10．左侧尺骨骨折；11．左侧掌骨骨折；12．右踝骨骨折。原告为此花费医疗费583563.99元（其中第三次住院费用在本次诉讼中暂主张175000元），购买辅助器具花费421元，购买住院用品花费2749.86元。邢某华驾驶的被告邢某振所有的×××号车辆在被告某某保险福建分公司处投保了交强险和200万元的商业三者险，事故发生在保险期内。一审法院认为：被告某某保险福建分公司提出医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司的理赔范围，并向该院提交了《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等作为证据。该院认为，非医保用药也是用于交通事故中被侵权人的损伤，属于医疗费用的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。被告某某保险福建分公司对治疗的必要性和合理性有异议的，应当举证证明，但其未能提供原告接受治疗费用超出基本医疗保险范围的证据，及相应基本医疗保险范围内的替代治疗方案，故对被告某某保险福建分公司的上述抗辩不予采信。综上，原告的损失654382.85元应由被告某某保险福建分公司承担赔偿责任，被告邢某华、邢某振不承担赔偿责任。判决如下：一、限被告中国某某财产保险股份有限公司福建分公司向原告杜某毛支付因本次交通事故导致损失654382.85元；二、驳回原告杜某毛其他诉讼请求。二审法院认为：本案交通事故经交警部门认定，被上诉人邢某华负事故全部责任。上诉人认为被上诉人杜某毛自身患有高血压，其服用的高血压药物费用等不合理用药费用1644.37元应予扣除，但经审查，上述药物费用系被上诉人杜某毛接受维持生命体征治疗中产生，上诉人未提交证据证明高血压药物与被上诉人杜某毛治疗之间不存在关联，故一审判决对该主张不予采纳，并无不当。上诉人又提出被上诉人杜某毛医疗费中的非医保部分159471.48元不属于保险公司的理赔范围，并提交了《机动车商业保险免责事项说明书》、《投保人声明》等作为证据，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，上诉人未能提供被上诉人杜某毛接受治疗费用超出基本医疗保险范围的证据及相应基本医疗保险范围内的替代治疗方案，故一审判决对上诉人此主张不予采信，也无不当。综上所述，某某保险福建分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

延伸阅读
1、中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）第二章 机动车第三者责任保险责任免除……第二十四条下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）被保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失造成的损失以及其他各种间接损失；（二）第三者财产因市场价格变动造成的贬值，修理后因价值降低引起的减值损失；（三）被保险人及其家庭成员、驾驶人及其家庭成员所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，以及本车上财产的损失；（四）被保险人、驾驶人、本车车上人员的人身伤亡；（五）停车费、保管费、扣车费、罚款、罚金或惩罚性赔款；（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020年修正）第十九条　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

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