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薛某与王某、青岛市公安局、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司机动车交通事故责任纠纷一案 ——非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，应当属于有效条款 案件索引 一审：山东省青岛市黄岛区人民法院（2021）鲁0211民初10049号 二审：山东省青岛市中级人民法院（2021）鲁02民终14268号 裁判要旨 《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，不存在上述法律规定的无效情形，应属有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”保险公司提供了承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单等证据，证明其已在电子投保流程中履行了对免责条款的提示和明确说明义务，投保人提供证据主张保险业务员未履行提示和明确说明义务不能推翻电子投保过程显示内容，故案涉商业三者险非医保用药费用免赔条款有效且生效。 裁判全文 山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终14268号 上诉人（原审被告）：王某 被上诉人（原审原告）：薛某 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司 原审第三人：青岛市公安局 上诉人王某因与被上诉人薛某、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司及原审第三人青岛市公安局机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2021）鲁0211民初10049号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年11月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人丁某、被上诉人薛某委托诉讼代理人赵晴、被上诉人人保公司委托诉讼代理人逄小军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王某上诉请求：撤销原审判决，依法改判上诉人承担的非医保用药57635元由人保公司承担。事实和理由：1.人保公司主张的非医保用药不予赔偿，违反《中华人民共和国保险法》。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”同时，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断真名等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。薛某在治疗过程中进行使用的医疗材料，是目前各医疗机构采取的常规治疗手段。人保公司如果对治疗的必要性和合理性有异议，应当进行相应的举证，但其未对一审原告薛某“治疗的必要性和合理性”提出异议和举证证明，也未就“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”向一审法院提交相关证据，也未就“超过基本医疗保险同类医疗费用标准部分不予赔偿”向一审法院提交证据和提出抗辩请求。因此，一审法院将非医保用药判给上诉人承担明显错误。2.判决书中非医保用药的认定是保险公司单方认定核算的，未经相关权威部门认定，缺乏公信力。经上诉人在青岛市医疗保障局官方网站核实保险公司提交的非医保范围用药之明细存在大量错误，比如本可全额报销，但保险公司自行增加扣减比例等错误共计5处，多核算数额高达42817.85元（详见提交证据）。且人保公司主张非医保范围用药不予理赔的依据是保险合同第三十条，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，该条款明显属于格式条款，该条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，因此该条款无效。即使依据该条款保险公司对治疗使用各类材料不予理赔也无依据，因为治疗所需各类材料并没有超过国家基本医疗保险同类医疗费标准，保险公司也没有提供依据或证明材料。一审法院支持被上诉人保险公司拒赔自费药的主张明显错误。一审法院以虚假的或者错误的事实作为定案依据，导致一审判决认定事实错误。3.被上诉人保险公司对自费药免赔的条款未尽到提示及明确说明的义务。上诉人于2020年12月10日通过青岛成悦达福特4S店（青岛市黄岛区喜鹊山43路）投保交强险和商业三者险100万及不计免赔。保险销售员在整个销售过程中均未提及与自费药相关的任何说明(只提及画红圈的三项分别点击阅读5秒，详见提交证据)，且在销售过程中始终未向投保人明确说明在车险改革后，商业三者险及不计免赔的内容变化，尤其未尽到向上诉人明确说明不计免赔的保障内容（即不包含非医保用药），也未向投保人说明非医保用药有专门的附加险可以投保(有与保险代理人通话录音为证)。因此，在购买保险时，被上诉人保险公司未就免责条款向投保人丁某尽到提示及明确说明的义务。一审法院庭审中既没有审查查明与此有关的事实，判决中也未有对此进行任何说明，导致一审判决认定事实不清。 薛某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失合计144591.29元。 一审法院认定事实：2021年2月17日19时25分许，被告王某驾驶鲁ＢＰ××**号小型轿车沿黄岛区昆仑山南路由北向南行驶至昆仑山南路渭河路路口山孚日水公交站路段处，适遇原告薛某由西向东步行横过昆仑山南路，人车相撞，导致车辆损坏，原告薛某受伤。该事故经交警部门出具道路交通事故认定书，认定被告王某承担事故同等责任，原告薛某承担事故同等责任。被告王某驾驶鲁ＢＰ××**号小型轿车在人保公司投保交强险和商业三者险100万元及不计免赔，事故发生在保险期间内。事故发生后，被告人保公司垫付原告医疗费18000元；第三人青岛市公安局垫付原告医疗费10万元。原告薛某受伤后在医院住院治疗90天，诊断为多处骨折、眶骨骨折（左）、腰椎骨折Ｌ3（爆裂性）、多发性骨盆骨折、髋关节积液（左）、股骨干骨折（左）、胫腓骨闭合性骨折（右）、失血性休克等。 一审法院认为：根据原告薛某提交的住院病历、医疗费票据、用药明细、出入院记录等证据，原告支出住院医疗费303942.58元，法院予以认定。关于非医保用药是否属于保险公司免赔范围问题，人保公司提交的人伤费用审核表、承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单、青岛市医疗保障局有关本案部分非医保用药项目的自费比例截图等证据能够证实免赔约定及非医保用药明细，且该公司已就免责条款向投保人丁某尽到提示说明义务。综上，人保公司要求扣除非医保用药133270.19元符合法律规定和保险合同约定，法院予以支持，但人保公司应在交强险18000元的医疗费限额内优先承担。对于剩余非医保用药115270.19元，由被告王某按照责任比例承担赔偿责任。判决：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司支付青岛市公安局85336元、王某支付青岛市公安局14664元、王某赔偿薛某各项损失合计42971元。 二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交证据一：其投保时的聊天记录，拟证明通过4S店进行投保时，保险工作人员发送截图，上诉人识别图上二维码后根据流程往下走，投保过程中保险人员没有说明自费药或者非医保用药保险公司免赔，没有说明不计算免赔包含的具体内容，上诉人认为保险是全保的。上诉人提交证据二：青岛市医保局的截图，拟证明保险公司提交自费药有42877.85元计算有错误。薛某质证认为：自费药的比例和赔偿金额请法院依法认定，聊天记录没有原始载体不予质证，同答辩意见。人保公司质证认为：对证据一微信聊天记录的真实性认可，对证明目的不认可，聊天记录显示，人保公司业务员是通过微信引导上诉人完成电子保单的条款阅读（包括免责条款）和缴费过程，证明人保公司已经通过保险平台设置的条款阅读方式对上诉人进行了免责告知；对证据二自费药截屏真实性认可，但根据青岛医疗保障局审核系统查询结果，脊柱内固定系统（横连），自费药比例是100%，本案薛某该诊疗项目在医疗费明细第5页显示，脊柱内固定系统（6钉6帽2棒1横连）费用数额为23600元，上诉人应全部承担，上诉人的实际差额为19217.83元，不是42817.83元。二审法院认为，对上诉人主张的脊柱内固定系统费用系医保用药的意见未提交充分证据予以证实，故本院不予采信。对人保公司核实的19217.83元系医保用药，本院予以确认。对免责条款是否生效将予以综合分析认定。依法审查后对自费药数额认定为114052.36元【133270.19元-19217.83元】。 二审法院认为，本案二审争议焦点问题为：商业三者险非医保用药费用免赔条款是否有效、生效；非医保用药费用数额。1、关于商业三者险非医保用药费用免赔条款是否有效、生效。《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，不存在上述法律规定的无效情形，应属有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”经一审查明，人保公司提供了承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单等证据，证明其已在电子投保流程中履行了对免责条款的提示和明确说明义务，一审法院认定包含非医保用药费用免赔条款在内的免责条款生效正确。上诉人提供证据主张保险业务员未履行提示和明确说明义务不能推翻电子投保过程显示内容，本院不予支持。综上，本案商业三者险非医保用药费用免赔条款有效且生效。2、关于非医保用药费用数额。根据上诉人、人保公司的举证、质证，薛某非医保用药114052.36元，一审认定有误，本院予以纠正。故薛某的损失303942.58元（由交强险赔付非医保用药18000元），应当由人保公司在商业三者险责任限额范围内赔偿94945.11元【（303942.58元-114052.36元）×50%】，由上诉人赔偿48026.18元【（114052.36元-18000元）×50%】。 综上，上诉人的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持山东省青岛市黄岛区人民法院（2021）鲁0211民初10049号民事判决第二项、第三项； 二、变更山东省青岛市黄岛区人民法院（2021）鲁0211民初10049号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司支付青岛市公安局94945.11元、王某支付青岛市公安局5054.89元。

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