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 保险诉讼参考 2

刘某诉某某保险上海分公司人身保险合同纠纷一案

——病历记录中患者主诉内容能否作为人身保险中投保人未如实告知的直接依据？
案件索引

上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初70257号

裁判要旨

本案争议焦点为：原告相关病例资料的主诉部分载明的内容能否作为人身保险中投保人未如实告知的直接依据。第一，出入院记录、出院小结中载明的“主诉”和“入院情况”不同于医院检查或诊断结果，其准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。第二，原告对该记录出现的解释具有一定的合理性。原告陈述其去医院办理入院时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节、其没有出示体检报告，只是口头回答春节之前检查发现的，该陈述与原告2020年1月12日参加单位组织的体检情况一致，且可能导致医院将“主诉”记录为“体检发现甲状腺结节1年”。同时，本次住院穿刺检查是2020年4月16日原告就诊的延续，而在2020年4月16日的就诊记录中，医生记录的信息为“最近体检发现甲状腺结节”，与“体检发现甲状腺结节1年”不一致。第三，被告主张原告在投保时已明知自己患有甲状腺结节缺乏其他佐证。根据在案证据及原、被告的陈述，被告的举证尚不足以证明原告投保时未如实告知，故对被告的相关辩称意见不予采纳。原告要求确认案涉保险合同继续有效、要求被告支付保险金的诉请，予以支持。

基本案情

2020年1月2日，原告作为投保人和被保险人，与被告签订“国民健康福终身重大疾病保险”合同。该保险合同载明，生效日期为2020年1月3日，保险期间终身，缴费年限30年，基本保险金额300000元，保险责任为“重大疾病保险金，中症疾病保险金，轻症疾病保险金，重大疾病、中症疾病、轻症疾病豁免保险费，二、三次恶性肿瘤保险金”。

2020年1月12日，原告参加工作单位组织的体检，体检报告书中的终检结论载明：“双叶甲状腺肿块。建议头颈外科进一步检查。”2020年4月16日，原告至医院就诊，就诊记录册记载：“高血压史2年，最近体检发现甲状腺结节……2020年4月22日，原告至医院进行检查，该院24小时出入院记录记载：“主诉体检发现甲状腺结节1年……患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节……..”2020年5月11日至2020年5月18日，原告住院治疗，该院出院小结记载：“入院时主要症状与体征：患者……发现颈部肿块1个月。病程及治疗经过……于2020-05-13全麻下行胸骨后甲状腺肿瘤切除术……”

2020年8月7日，信息技术公司出具《证明》：“兹证明我公司员工刘某于2018年2月27日入职，因公司体检福利只针对入司满10个月以上的员工，故刘某未满足2018年福利条件，不能参加有效期为2018年11月15日至2019年1月13日的体检福利。而在2019年满足福利条件，可参加有效期为2019年11月15日至2020年1月13日的体检福利。”

庭审中，针对2020年4月22日相关出入院记录、出院小结中载明主诉“体检发现甲状腺结节1年”“患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节”，原告作出如下陈述：当天原告办理入院时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节，其没有出示体检报告，只是口头回答“春节之前检查发现的”。该次体检应属于公司“2019年度”体检，而这次体检原告实际参加时间是2020年1月12日。病历中显示主诉“体检发现甲状腺结节1年”和“2019年体检发现甲状腺结节”系医生自行得出的结论，原告在2019年没有做过任何体检或医院的甲状腺检查。

原告诉请确认原、被告案涉保险合同继续有效，同时判令被告向原告支付“国民健康福终身重大疾病保险”保险金390000元。被告则认为原告在投保时未履行如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，被告有权解除合同且不承担保险金的给付责任。

法院裁判

上海市浦东新区人民法院经审理认为：本案争议焦点为：原告相关病例资料的主诉部分载明的内容能否作为人身保险中投保人未如实告知的直接依据。第一，出入院记录、出院小结中载明的“主诉”和“入院情况”不同于医院检查或诊断结果，其准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。第二，原告对该记录出现的解释具有一定的合理性。原告陈述其去医院办理入院时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节、其没有出示体检报告，只是口头回答春节之前检查发现的，该陈述与原告2020年1月12日参加单位组织的体检情况一致，且可能导致医院将“主诉”记录为“体检发现甲状腺结节1年”。同时，本次住院穿刺检查是2020年4月16日原告就诊的延续，而在2020年4月16日的就诊记录中，医生记录的信息为“最近体检发现甲状腺结节”，与“体检发现甲状腺结节1年”不一致。第三，被告主张原告在投保时已明知自己患有甲状腺结节缺乏其他佐证。根据在案证据及原、被告的陈述，被告的举证尚不足以证明原告投保时未如实告知，故对被告的相关辩称意见不予采纳。原告要求确认案涉保险合同继续有效、要求被告支付保险金的诉请，予以支持。

上海市浦东新区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、确认原告刘某与被告某某保险上海分公司签订的“国民健康福终身重大疾病保险”合同继续有效；

二、被告某某保险上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告刘某保险金390000元。

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