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河北省高级人民法院（2023）冀民申4866号

  再审申请人中国某某保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人某乙公司）因与被申请人吴某人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市中级人民法院（2022）冀06民终7413号民事判决书，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。

  人某乙公司申请再审称，二审判决认定保险条款上无被申请人签字，申请人未提交证据证实其已就相关条款向被申请人尽到了明确提示和说明义务，故判决申请人承担不属于保险合同约定的赔偿责任，认定的基本事实缺乏证据证明，应当予以纠正。1、《互联网短险销售电子保险凭证》上明确载明适用保险条款，被申请人在网上投保时，申请人已对保险条款、保险责任范围履行了说明义务，一、二审以被申请人未在保险条款上签字而否定保险条款效力，认定事实错误。涉案保险合同系通过互联网投保方式投保，登陆申请人官网投保时，选择拟投保险种后，网上将展示完整保险条款、尤其保险责任及免责条款重点突出展示，阅读保险条款是投保的前置程序，必须点击阅读保险条款后才能填写投保人、被保险人的基本资料，故在被申请人投保时，申请人已对保险条款、保险责任履行了说明义务。保险凭证上载明本保险合同适用条款为《国寿综合意外伤害保险（Ａ款）（2013版）》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，这是保险合同的基础，被申请人在投保时明知道保险条款及保险责任内容，保险条款无需被申请人签字。2、本案伤残鉴定依据是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，劳动能力鉴定结论不适用本案，一、二审据此判决申请人承担不属于保险合同约定的赔偿责任，实属错误。一、二审以2019年3月11日定州市人力资源和社会保障局出具的《初次鉴定结论书》作为伤残保险金计算依据，认定事实错误。双方系商业保险合同关系，合同约定伤残鉴定依据是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被申请人应当依据该标准进行鉴定，劳动能力鉴定结论不适用本案。根据《国寿综合意外伤害保险（Ａ款）（2013版）利益条款》责任约定，被保险人进行伤残鉴定的依据是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，伤残保险金赔付依据为该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例。本案中伤残保险金总额为10万元，一级伤残赔付100%，依次递减，十级伤残赔付10%。虽然被申请人鉴定为10级伤残，但是鉴定依据为工伤鉴定标准，合同约定伤残鉴定依据为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被申请人的10级伤残不属于保险责任。2、医疗费属于财产性损失，应当实报实销适用损失补偿原则，被申请人吴某医疗费已由第三方全部赔付完毕，申请人不应当承担责任。根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任约定，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。本案中，保单上明确约定：意外医疗免赔额100元，给付比例80%，被申请人吴某医疗费已经全部由第三方赔付完毕，医疗费适用损失补偿原则，不能重复赔付。综上所述，特申请再审。

  本院经审查认为，案涉保险合同系采用格式条款订立，人某乙公司作为格式条款的提供方，应对免除或减轻其责任等与吴某有重大利害关系的条款履行明确提示和说明的义务，否则该相关条款无效。人某乙公司并未提交证据证明其已就上述相关条款向吴某履行了明确提示和说明义务，也未提交证据推翻定州市劳动能力鉴定委员会出具的《初次鉴定结论书》，故原判决根据上述鉴定结论为依据，判令人某乙公司赔偿吴某伤残赔偿金及相关费用并无不当。案涉意外伤害保险属定额给付型人身保险，不适用损失补偿原则，在保险事故发生后，即使加害第三者赔偿了吴某医疗费用，吴某仍有权依据人身保险合同的约定向人某乙公司理赔，原判决判令人某乙公司赔付医疗费用亦无不当，人某乙公司的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条规定的再审情形。

  依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十三条第二款规定，裁定如下：

  驳回中国某某保险股份有限公司河北省分公司的再审申请。

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