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前言：本期推送案例为最高人民法院司法案例研究院《中国法院2022年度案例》刊载的一起财产保险合同纠纷案件，在该案件中，法院明确：双方争议的焦点是案涉手术取腹股沟切口、行降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术是否符合合同约定的主动脉手术。本案中，《病危通知单》载明目前诊断主动脉夹层，《出院记录》载明患者有手术指征。在舒某有手术适应症且所患主动脉疾病危及生命时，舒某有权选择有利于生命健康的最佳治疗方式与先进的治疗技术。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”因此，对主动脉手术，保险公司不能以被保险人舒某没有按其提供的格式条款中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的方式治疗而免除自己的保险责任。
舒某诉寿险荆州支公司、寿险监利服务部人身保险合同纠纷一案
——保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除保险赔付责任
案件索引
湖北省荆州市中级人民法院(2021)鄂10民终58号
裁判要旨
双方争议的焦点是案涉手术取腹股沟切口、行降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术是否符合合同约定的主动脉手术。本案中，《病危通知单》载明目前诊断主动脉夹层，《出院记录》载明患者有手术指征。在舒某有手术适应症且所患主动脉疾病危及生命时，舒某有权选择有利于生命健康的最佳治疗方式与先进的治疗技术。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”因此，对主动脉手术，保险公司不能以被保险人舒某没有按其提供的格式条款中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的方式治疗而免除自己的保险责任。
基本案情
被告寿险监利服务部隶属于被告寿险荆州支公司，没有独立的财产预算系统，不具备独立承担法律责任的能力。
2017年6月8日，舒某向寿险监利服务部申请投保“团体重大疾病保险”，保单生效日期为2017年6月17日，保险期间为2017年6月17日至2018年6月16日，保险金额为150000元。
2018年1月11日，舒某因病住院治疗，医院于同日22时1分出具的《病危通知单》载明“目前诊断：主动脉夹层；病情危重情况：患者目前随时可因主动脉夹层破裂大出血而死亡”，其《出院记录》载明患者有手术指征，《手术记录》载明手术名称为降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术，并于次日经过右腹股沟切口置入主动脉内大支架的手术治疗。舒某出院后向寿险监利服务部和寿险荆州支公司申请保险理赔，寿险荆州支公司于2020年8月14日向舒某出具了理赔决定书，决定不予给付重大疾病保险金。
舒某遂提起诉讼，请求人民法院判令二被告向原告支付保险金150000元。
法院裁判
湖北省监利市人民法院经审理认为：本案争议焦点为保险公司能否以被保险人手术方式不符合保险条款约定为由拒绝理赔。舒某在寿险监利服务部投保了“团体重大疾病保险”，交纳了保险费，双方之间的保险合同关系成立，合法有效，具有约束力。舒某身患主动脉夹层疾病，进行了主动脉手术，根据保险合同的约定，舒某应获得相应保险金，而寿险荆州支公司予以拒赔，构成违约，应承担违约责任。保险条款约定动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。寿险荆州支公司以舒某实施主动脉手术时没有开腹为由予以拒赔。手术时，为放入支架，在舒某的右腹股沟切开了口子，腹股沟位于腹部的边缘，保险条款并没有明确排除腹股沟不是腹部的一部分，亦没有排除切开腹股沟不是开腹。况且，该保险条款为寿险荆州支公司提供的格式条款，对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，对寿险荆州支公司认为舒某并没有进行开腹手术，仅仅是在主动脉放了覆膜支架，明显不符合合同条款的约定，不构成赔偿条件的抗辩理由，不予支持。寿险监利服务部没有独立承担法律责任的能力，其责任应由寿险荆州支公司承担。判决如下：一、寿险荆州支公司于本判决生效后十日内给付舒某保险金150000元；二、驳回舒某的其他诉讼请求。寿险荆州支公司不服一审判决，提出上诉。湖北省荆州市中级人民法院经审理认为：双方争议的焦点是案涉手术取腹股沟切口、行降主动脉内覆膜支架腔内隔绝术是否符合合同约定的主动脉手术。本案中，《病危通知单》载明目前诊断主动脉夹层，《出院记录》载明患者有手术指征。在舒某有手术适应症且所患主动脉疾病危及生命时，舒某有权选择有利于生命健康的最佳治疗方式与先进的治疗技术。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”因此，对主动脉手术，保险公司不能以被保险人舒某没有按其提供的格式条款中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的方式治疗而免除自己的保险责任。
湖北省荆州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
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