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保险诉讼参考

2021年6月2日，在北京市某加油站内，张某驾驶私家车在倒车过程中，撞到了加油站墙体及旁边车辆，造成两车、墙体及金属护栏损坏。加油站工作人员查看情况时发现司机张某已在车内死亡，遂立即报警。经医疗机构初步诊断，张某的外伤疑似非致命伤，死因不明。6月3日，医疗机构开具死亡证明，死亡原因记载为不排除猝死。公安机关交通管理部门委托司法鉴定中心对张某进行尸表检验及穿刺检查。 张某的老家位于河南省某村，当地有逝者需在三日内“入土为安”的习俗。为了尽快让张某“入土为安”，在尸表检验鉴定期间，张某家属集体来到交通支队，要求领走尸体回乡安葬。经释明后，家属书写了提前处理尸体申请书，载明家属希望早日办理死者丧事，对法医出具的尸体检验鉴定结论不会提出异议，也不会提出重新检验鉴定申请，如果因为提前办理丧事产生法律的纠纷及后果，家属愿意承担一切法律责任。家属在申请书上签字并按下手印。 6月3日，张某的遗体被拉回河南老家，6月4日上午按照当地习俗安葬。一周后，司法鉴定意见结论作出，结论为张某的撞击伤口并非致命损伤，死亡原因无法确定，建议进一步进行尸体解剖鉴定。但由于张某已经被安葬，无法进行。 此前，张某的妻子为其投保了意外险，意外身故责任限额为20万元。免责条款中约定因猝死造成身故的不属于理赔范围。2021年7月，保险公司向张某家属出具拒赔通知书，告知因本案中张某死亡无法判定为意外事故所致，不符合意外险身故理赔条件，无法予以赔付。张某家属将保险公司诉至东城区法院，要求保险公司赔付20万元。 法院裁判 北京市东城区人民法院审理后认为，本案争议焦点为张某身故是否属于保险合同约定的保险责任的范围。根据保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或支出医疗费用的，保险人给付保险金。故保险公司支付理赔款需同时符合案涉事故为意外事故以及该意外事故导致了张某的身故。 双方关于张某驾驶车辆发生碰撞属于意外事故并无异议，但该意外事故是否导致了张某死亡存在争议。根据死亡医学证明（推断）书显示张某死亡原因为不排除猝死，司法鉴定意见书鉴定意见为死亡原因无法确定。在保险公司明确建议张某家属对遗体进行法医学尸体解剖检验的情况下，尸表司法鉴定期间家属申请提前处理尸体，导致无法进行尸体解剖司法鉴定，张某死亡原因客观上处于无法查明的状态。 法院考虑到张某家属按照当地农村的社会习俗希望死者尽快“入土为安”的心理具有合情合理之处，且作为普通民众不能准确理解尸表鉴定与尸体解剖鉴定之间的区别。但是保险系现代商业发展的制度设计，有其客观、合理的商业逻辑与法律规定，申请理赔时均需要根据相关规定协助保险人核定保险事故的性质、原因及损失程度等。因死者家属未尽到协助义务导致被保险人死亡的性质和原因无法查明，根据全案证据无法判断张某死亡系因车辆碰撞意外事故或者猝死或者共同原因导致。根据保险法司法解释相关规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。考虑到被保险人家属对于死亡原因无法确定具有过错，法院酌定保险公司按照30%的比例承担保险责任，判决保险公司向张某家属支付6万元理赔款。 法官解读 近年来，人民法院审理的涉意外险案件中因猝死应否理赔的纠纷日益增多。许多投保人存在认识误区，认为猝死意味着突然死亡，当然属于意外事故，既然购买了意外险就应当赔付。其实不然，意外险保险合同中对意外事故的定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，而猝死是指“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡”。猝死的发生与被保险人自身的身体情况相关。本案中，保险公司就是以死亡证明书记载被保险人死亡原因为不排除猝死，猝死不属于意外事故，从而拒赔。当然也有些意外险产品创新符合现代社会需求，将猝死纳入保险责任范围。 作为广大保险产品消费者，投保意外险时，特别是互联网投保缺乏线下代理人指导时，切记要阅读合同条款，看清保险责任是否包含猝死，以免陷入购买的意外险当然包含猝死责任的认识误区。同时也建议保险公司在意外险产品中明确说明保险责任范围是否包含猝死责任，或通过纳入免责条款中予以明确，并依法对投保人尽到明确的提示与告知义务。 保险事故发生后，被保险人或者受益人在第一时间向保险公司报案后，也负有义务协助保险公司核定保险事故的性质、原因、损失程度。本案中，张某的死亡原因是各方争议的焦点。而导致死亡原因无法查明的重要原因为家属在尸表鉴定期间申请提前处理尸体，导致无法进行进一步的解剖鉴定。当然，对于“入土为安”的风俗法院表示充分的理解。但如果与法律上的协助义务发生冲突时，作为被保险人或者受益人应当对行为的后果作出充分的评估。如果由于被保险人或者受益人过错原因导致事故原因无法查清，则可能承担相应比例的法律责任。 本案法院予以酌定赔偿比例也有其特殊性。考虑到死者是在车内发生碰撞后死亡，死因不排除猝死，也不排除意外事故或者该意外事故是近因、甚至多因共同导致的死亡结果，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，结合整案证据，依法酌定保险公司按照30%的比例承担保险责任，体现了法律的规范与司法的温度。 作者 北京市东城区人民法院 郝 笛 杨晨晖法官 | 本文仅供学习 延伸阅读 1、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020年修正） 第二十五条　被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 【理解与适用】 一、正确认定本条的适用条件 根据举证责任分配基本原理，被保险人或者受益人向保险公司申请理赔，须对保险事故发生承担举证责任，保险人根据免责条款拒赔的，需要对免责事由的存在承担举证责任。实践中，对于损失的发生当事人可能没有异议，但对于导致损失的事故究竟是承保事故还是非承保事故、是承保事故还是免责事由无法确认，此时可以根据比例原则判决保险人按照比例承担责任。需要注意的是，本条应以损失发生的原因存在争议，且争议的原因存在承保事故与非承保事故，或者承保事故与免责事由之争为适用条件，故并不免除受益人对保险事故发生以及保险人对免责事由存在的举证责任。 二、正确认定不同的法律后果 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院行使自由裁量权，将损失在承保事故或者非承保事故、免责事由之间分摊，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，判决由保险人承担相应比例的保险责任。至于保险人按照多大比例承担责任，应结合具体案件的案情进行判断。

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